Selasa, 02 Juni 2015
Senin, 01 Juni 2015
HIPOTYROID
Hipotyroid
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hormon tiroid sangat penting untuk metabolisme energi, nutrisi, dan ion
organik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan perkembangan berbagai
jaringan, Pada periode kritis juga untuk perkembangan susunan syaraf pusat dan
tulang. Hormon ini mempengaruhi beberapa jaringan dan sel melalui
berbagai pola aktivasi genomik dan sintesis protein serta reseptor yang
mempunyai arti penting untuk berbagai aktivitas. Hormon tiroid berpotensiasi
dengan katekolamin (efek yang menonjol adalah hipertiroidisme), dan berefek
pada pertumbuhan somatik dan tulang diperantai oleh stimulasi sintesis dan
kerja hormon pertumbuhan dan IGF.
Disfungsi tiroid pada masa bayi dan anak dapat berakibat kelainan metabolik
yang ditemukan pada dewasa, berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan,
karena maturasi jaringan dan organ atau jaringan spesifik yang merupakan
pengatur perkembangan bergantung pada efek hormon tiroid, sehingga konsekuensi
klinik disfungsi tiroid bergantung pada usia mulai timbulnya pada masa bayi dan
anak.
Apabila hipotiroidisme pada janin atau bayi baru lahir tidak diobati,
menyebabkan kelainan intelektual dan atau fungsi neurologik yang menetap, ini
menunjukan betapa pentingnya peran hormon tiroid dalam perkembangan otak saat
masa tersebut. Setelah usia 3 tahun , sebagian besar perkembangan otak yang
tergantung hormon tiroid sudah lengkap, hipotiroidisme pada saat ini
mengakibatkan pertumbuhan lambat dan keterlambatan maserasi tulang, biasanya
tidak menetap dan tidak berpengaruh pada perkembangan kognitif dan neurologik,
sehingga perlu dilakukan skrinning untuk deteksi dan terapi dini.
Buruknya pengaruh hipotirod
pada tumbuh kembang anak membuat penulis merasa perlu untuk mengetahui
bagaimana cara mendeteksi kelainan ini secara dini dan bagaiman terapi yang
tepat sehingga dapat mencegah ataupun memperbaiki kualitas tumbuh kembang anak
selanjutnya.
1.2 Rumusan Masalah
a.anatomi fisiologi tiroid
b.mekanisme kerja hormon tiroid
c.pengertian hipotyroid
d.epidemiologi
e.etiologi
f.jenis-jenis hipotyroid
g.patofisiologi
h.manifestasi klinis
i.pemeriksaan diagnostik dan data
penunjang
j.penatalaksanaan
k.prognosis
l.komplikasi
1.3 Tujuan Penulisan
a.mengetahui anatomi fisiologi
tiroid
b.mengetahui bagaimana mekanisme
kerja hormon tiroid
c.memahami pengertian hipotyroid
d.mengetahui epidemiologi yang terjadi pada kasus hipotyroid
e.memahami etiologi dari
hipotyroid
f.mengetahui jenis-jenis
hipotyroid
g.mampu menjelaskan
patofisiologi hipotyroid
h.mengetahui apa saja manifestasi
klinis dari hipotyroid
i.mengetahui hasil pemeriksaan
diagnostik dan data penunjang dari hipotyroid
j.mengetahui bagaimana
penatalaksanaan hipotyroid
k.mengetahui prognosis
l.mengetahui apa saja komplikasi
dari hipotyroid
BAB II
PEMBAHASAN
2.1
Anatomi Fisiologi Kelenjer Endokrin
a.Struktur dari Hormon Tiroid
Kelenjar tiroid merupakan
salah satu dari kelenjar endokrin terbesar pada tubuh manusia. Kelenjar tiroid terletak tepat di bawah
laring. Lobus lateral kanan dan kiri terletak satu pada setiap sisi trakhea.
Yang menghubungkan lobus adalah massa jaringan yang disebut isthmus, terletak
di depan trakhea. Lobus yang berbentuk piramid, kecil, kadang-kadang melanjut
ke atas dari isthmus. Kelenjar tiroid adalah satu-satunya kelenjar endokrin
yang menyimpan hasil sekresinya dalam jumlah besar. Kelenjar ini berfungsi
untuk mengatur kecepatan tubuh untuk membakar energi, memproduksi protein dan mengatur kesensitifan tubuh terhadap hormon lainnya.
b.Struktur Kimia dan Produksi Hormon Tiroid
Hormon tiroid terutama berupa tioksi
(Tetraiodotironin atau T4) dan triiodotironin ( T3).
Kedua hormon ini mengandung ion iodida yang berikatan dengan cincin fenol dan
tironin.
Di dalam plasma sebagian besar
hormon tiroid yang berikatan dengan protein. Hormon tiroid tersebut berperanan
sebagai cadangan dan bila diperlukan akan dapat dibebaskan untuk memenuhi
kebutuhan hormon tiroid bebas dalam sel. Secara kuantitatif kadar hormon T4 di
dalam plasma lebih besar dibandingkan T3, akan tetapi T3 mempunyai aktivitas 3 sampai
5 kali lebih besar dari T4.
2.2 Mekanisme Kerja Hormon Tiroid Dan Faktor Yang
Terlibat
a.Distribusi dan Metabolisme
Hormon Tiroid
Tiroksin dan T3 merupakan bentuk
hormon tiroid yang disekresikan ke dalam pembuluh darah, selanjutnya akan
berikatan dengan protein plasma darah. Jumlah T3 adalah 20% dan T4 adalah 80%.
Bentuk pengikat tersebut adalah Thyroxine-Binding-Globulin (TGB), Thyroxine-Binding-Prealbumin
(TBPA) dan albumin. Jumlah TBG di dalam plasma darah hanya sedikit, akan
tetapi berikatan dengan T4 secara sangat kuat dan jumlah ikatan tersebut di
dalam plasma adalah 45-60%. Afinitas dengan T3 hanya sepertiga dari T4 dan
jumlahnya dapat mencapai 75% T3. Pengikatan T4 pada TBPA lebih rendah
dibandingkan T4 dengan TGB, dan jumlahnya hanya 15-30%. T3 tidak berikatan
dengan TBPA, sedangkan albumin berikatan dengan T3 dan T4 secara sangat lemah.
Jumlah ikatan T3 dengan albumin 25% dan dengan T4 15%.
Bentuk ikatan hormon yang diuraikan
di atas hormon adalah hormon yang tidak aktif secara fisiologik. Hormon tiroid
yang aktif secara fisiologik adalah hormon yang bebas (tidak berikatan dengan
protein) yang dapat memberikan efek fisiologik terhadap sel, dan berjumlah
lebih kurang 0,05% T4 dan 0,5% T3.
Selanjutnya T3 dan T4 bila sampai
pada hati, ginjal, otot atau pada jaringan lain akan menimbulkan berbagai
reaksi. Gugus hidroksil pada cincin phenolic dapat berikatan dengan asam
glukuronat dan sulfat, kemudian derivat keduanya diekskresikan ke dalam empedu.
Kedua asam tersebut dapat dihidrolisis oleh enzim glukuronidase atau sulfatase
pada saluran pencernaan makanan.
b.Faktor-Faktor
yang Mempengaruhi Produksi dan Sekresi Hormon Tiroid
1.Faktor
internal
adalah hipotalamus, hipofisis, dan
kelenjar tiroid. Sebagian besar aktivitas kelenjar tiroid dipengaruhi oleh
lobus anterior adenohipofisis yang mensekresikan Thyroid Stimulating Hormone
(TSH). Sekresi TSH dipengaruhi langsung oleh Thyritropin Releasing
Hormone (TRH) yang disekresikan oleh hipotalamus dan dapat mencapai
hipofisis melalui sistem portae hipotalamus.
2.Faktor eksternal
aktivitas kelenjar tiroid antara
lain adalah suhu, lokasi, fotoperiodisitas dan kebisingan.
Sistem pendengaran sebagai organ yang menerima suara
(kebisingan) memiliki hubungan langsung dengan sistem saraf simpatis pada
hipotalamus, dan melalui hubungan yang demikian suara dapat ditanggapi oleh
suatu organisme. Bila terjadi pemberian suara secara terus-menerus dapat
mengakibatkan terjadi gangguan secara fisiologis.Respon tersebut dapat berupa
adanya gangguan fungsi fisiologik pada organ tertentu, misalnya kelenjar
tiroid.
2.3
Pengertian Hipotyroid
Hipotiroidisme adalah penurunan
sekresi hormon kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi
kelenjar tiroid dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan horon-hormon
tiroid. (Rumahorbo,Hotma.1999).
Hipotiroidisme adalah suatu keadaan
dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon
tiroid terutama tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3). Kedua hormon ini
penting karena mereka ada di hampir setiap sel tubuh dan membantu dalam
mengatur metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Hipotiroid yang sangat
berat disebut miksedema. Hipotiroidisme terjadi karena penurunan sekresi hormon
kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi kelenjar tiroid
dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan hormon-hormon tiroid.(Akmal,
Mutaroh., Zely Indahaan.,dkk. 2010).
2.4 Epidemiologi
Menurut
survey yang dilakukan The National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES 1999-2002) dari 4.392 individu populasi AS dilaporkan mengalami
hipotiroidisme (tingkat TSH> 4,5 mIU / L) sekitar 3,7% dari
populasi. Hypothyroidism adalah lebih umum pada wanita dengan tubuh kecil
ukuran saat lahir dan indeks massa tubuh rendah selama masa
kanak-kanak . Kekurangan Yodium sebagai penyebab hipotiroidisme lebih umum
terjadi di dunia internasional. Prevalensi dilaporkan sebagai 2-5% tergantung
pada studi, meningkat menjadi 15% pada usia 75 tahun.
Di negara
maju, kematian yang disebabkan oleh hipotiroid jarang terjadi. NHANES 1999-2002
melaporkan bahwa prevalensi hipotiroidisme (termasuk subklinis) lebih tinggi
dalam putih (5,1%) dan Amerika Meksiko daripada di Afrika Amerika (1,7%).
Afrika Amerika cenderung memiliki nilai TSH yang lebih rendah. Studi masyarakat
menggunakan kriteria yang sedikit berbeda untuk menentukan hipotiroidisme,
karena itu, wanita-pria rasio bervariasi. Umumnya, penyakit tiroid lebih sering
terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, dengan laporan prevalensi 2-8 kali
lebih tinggi pada wanita.
Frekuensi
hipotiroidisme, gondok, dan nodul tiroid meningkat dengan usia. Hypothyroidism
adalah paling umum pada populasi lanjut usia, dengan 2% menjadi sebanyak 20%
dari kelompok usia yang lebih tua memiliki beberapa bentuk hipotiroidisme.
Studi Framingham ditemukan hipotiroidisme (TSH> 10 mIU / L) di 5,9% wanita
dan 2,4% pria lebih tua dari 60 tahun. Pada laporan NHANES 1999-2002,
kemungkinan memiliki hipotiroidisme adalah 5 kali lebih besar pada orang yang
berusia 80 tahun dan lebih tua dari pada individu berusia 12-49 tahun.
2.5 Etiologi
a.Hashimoto's thyroiditis
b.Lymphocytic thyroiditis (yang
mungkin terjadi setelah hipertiroid)
c.Penghancuran tiroid (dari yodium
ber-radioaktif atau operasi)
d.Penyakit pituitari atau
hipotalamus
e.Obat-obatan
f.Kekurangan yodium yang berat
2.6 Jenis-Jenis Hipotyroid
Hipotiroidisme terbagi dalam beberapa tipe. Bergantung
pada lokasi timbulnya masalah,penyakit ini dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:
a.Primer bila timbul akibat proses patologis yang
merusak kelenjar tiroid.
b.Sekunder akibat defesiensi sekresi TSH hipofisis.
c.Hipotiroid tertier/ pusat dapat berkembang jika
hipotalamus gagal untuk memproduksi tiroid releasing hormone (TRH) dan
akibatnya tidak dapat distimulasi pituitary untuk mengeluarkan TSH.
Bergantung pada usia awitan
hipotiroidisme,penyakit ini dapat di klasifikasikan sebagai hipotiroidisme
dewasa atau miksedema dan hipotiroidisme juvenilis (timbulnya sesudah usia 1
sampai 2 tahun),atau hipotiroidisme kengenital,atau kreatinin disebabkan oleh
kekurangan hormon tiroid sebelum atau segera sesudah lahir.
2.7
Patofisiologi
a. Anatomi Patologi
Kelenjar tiroid/gondok terletak di
leher bawah laring bagian depan, kanan dan kiri. Panjangnya 5 cm menyatu
di garis terngah dan beratnya kurang dari 20 gram. Kelenjar tiroid berfungsi
mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja sel tubuh.
Kelenjar ini memproduksi kelenjar tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan
menyalurkan hormone tersebut ke pembuluh darah.
Yodium merupakan unsur penting
hormone tersebut. Jika kelenjar tiroid kekurangan yodium maka kelenjar akan
bekerja lebih aktif dan membesar. Pada orang sehat kadar hormone T3 dan T4
dipetahankan dalam batas normal oleh TSH. TSH diproduksi oleh kelenjar
hipofisis anterior di bagian otak di belakang mata. Bila kadar hormone Tiroid
menurun, produksi TSH meningkat.
b.Patofisiologi
Kelenjar tiroid membutuhkan iodine
untuk sintesis dan mensekresi hormone tiroid. Jika diet seseorang kurang
mengandung iodine atau jika produksi dari hormone tiroid tertekan untuk alasan
yang lain, tiroid akan membesar sebagai usaha untuk kompendasi dari kekurangan
hormone. Pada keadaan seperti ini, goiter merupakan adaptasi penting pada suatu
defisiensi hormone tiroid. Pembesaran dari kelenjar terjadi sebagai respon
untuk meningkatkan respon sekresi pituitary dari TSH. TSH menstimulasi tiroid
untuk mensekresi T4 lebih banyak, ketika level T4 darah rendah. Biasanya,
kelenjar akan membesar dan itu akan menekan struktur di leher dan dada
menyebabkan gejala respirasi disfagia.
Penurunan tingkatan dari hormone
tiroid mempengaruhi BMR secara lambat dan menyeluruh. Perlambatan ini terjadi pada
seluruh proses tubuh mengarah pada kondisi achlorhydria (pennurunan produksi
asam lambung), penurunan traktus gastrointestinal, bradikardi, fungsi
pernafasan menurun, dan suatu penurunan produksi panas tubuh.
Perubahan yang paling penting
menyebabkan penurunan tingkatan hormone tiroid yang mempengaruhi metabolisme
lemak. Ada suatu peningkatan hasil kolesterol dalam serum dan level
trigliserida dan sehingga klien berpotensi mengalami arteriosclerosis dan
penyakit jantung koroner. Akumulasi proteoglikan hidrophilik di rongga
interstitial seperti rongga pleural, cardiac, dan abdominal sebagai tanda dari
mixedema.
Hormon tiroid biasanya berperan
dalam produksi sel darah merah, jadi klien dengan hipotiroidisme biasanya
menunjukkan tanda anemia karena pembentukan eritrosit yang tidak optimal
dengan kemungkinan kekurangan vitamin B12 dan asam folat (Lukman and
Sorrensons, 1993: 1810; Rumaharbo, H, 1999:).
2.8
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala hipotiroidisme
bentuk dewasa dan bentuk juvenilis antara lain lelah,suara parau,tidak tahan
dingin dan keringat berkurang,kulit dingin dan kering,wajah membengkak,dan
gerakan lamban. Aktivitas motorik dan intelektual lambat,dan relaksasi lambat
dari refleks tendon dalam. Perempuan yang menderita hipotiroidisme sering
mengeluh hiperminore.
Hipotiroidisme kongenital atau
kretinisme mungkin sudah timbul sejak lahir,atau menjadi nyata dalam beberapa
bulan pertama kehidupan. Manifestasi dini kretinisme antara lain ikterus
fisiologik yang menetap,tangisan parau,konstipasi,somnolen dan kesulitan makan.
Selanjutnya anak menunjukkan kesulitan untuk mencapai perkembangan normal. Anak
yang menderita hipotiroidisme kongenital memperlihatkan tubuh yang pendek,profil
kasar,lidah menjulur ke luar,hidung yang lebar dan rata,mata yang jaraknya
jauh,rambut jarang,kulit kering,perut menonjol hernia umbilikalis.
2.9 Pemeriksaan Diagnostik Dan Data Penunjang
a.Pemeriksaan Diagnostik
Tes-tes laboratorium yang digunakan
untuk memastikan hipotiroidisme antara lain: kadar tiroksin dan triyodotironin
serum yang rendah ,BMR yang rendah,dn peningkatan kadar kolesterol serum.
Kadar TSH serum mungkin tinggi mungkin pula redah,bergantung pada jenis
hipotiroidisme. Pada hipotiroidisme primer,kadar TSH serum akan
tinggi,sedangkan kadar tiroksin rendah. Sebaliknya,kedua pengukuran tersebut
akan rendah pada pasien dengan hipotiroidisme sekunder.
1.Untuk mendiagnosis hipotiroidisme
primer, kebanyakan dokter hanya mengukur jumlah TSH (Thyroid-stimulating
hormone) yang dihasilkan oleh kel. hipofisis.
2.Level TSH yang tinggi menunjukkan
kelenjar tiroid tidak menghasilkan hormon tiroid yg adekuat (terutama
tiroksin(T4) dan sedikit triiodotironin(fT3).Tetapi untuk mendiagnosis
hipotiroidisme sekunder dan tertsier tidak dapat dengan hanya mengukur level
TSH.Oleh karena itu, uji darah yang perlu dilakukan (jika TSH normal dan
hipotiroidisme masih disuspek), sbb:
a)free triiodothyronine (fT3)
b)free levothyroxine (fT4)
c)total T3
d)total T4
e)24 hour urine free T3
b. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologi rangka
menunjukkan tulang yang mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan,disgenesis
epifisis,dan keterlambatan dalam perkembangan gigi. Komplikasi utama dari
hipotiroidisme kongenital dan hipotiroidisme juvenilis yang tidak diketahui dan
tidak diobati adalah retardasi mental. Keadaan ini dapat dicegah dalam
memperbaiki hipotiroidisme secara dini. Para ahli medis yang merawat bayi baru
lahir dan bayi kecil harus menyadari kemungkinan dini.
2.10 Penatalaksanaan
Pengobatan atau penatalaksanaan hipotiroidisme
meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan sintesis tiroid antara lain engan pemberian tiroksin,biasanya dimulai
dalam dosis rendah (50 mikrogram/hari),khususnya pada pasien yang lebih tua
atau pada pasien dengan miksedema berat,dan setelah beberapa hari atau minggu
sedikit demi sedikit ditingkatkan sampai akhirnya mencapai dosis pemeliharaan
maksimal 150 mikrogram/hari. Pada dewasa muda,dosis pemeliharaan maksimal dapat
dimulai secepatnya. Pengukuran kadar TSH pada pasien hipotiroidisme primer
dapat digunakan untuk menentukan manfaat terapi pengganti. Kadar ini harus
dipertahankan dalam kisaran normal. Pengobatan yang adekuat pada pasien dengan
hipotiroidisme sekunder sebaiknya ditentukan dengan mengikuti kadar iktiroksin
bebas.
2.11 Prognosis
Prognosis pada Hipotiroidisme
Kongenital. Dengan adanya program skrining neonatus untuk mendeteksi
hipotiroidisme congenital, prognosis untuk bayi yang terkena telah baik secara
dramatis. Diagnosis awal dan pengobatan yang cukup sejak umur minggu pertama
memungkinkaan pertumbuhan linear yang normal dan intelegensianya setingkat
dengan saudara kandung yang tidak terkena. Beberapa program skrening melaporkan
bahwa kebanyakan bayi yang terkena berat, seperti yang terlihat pada kadar T4 terendah
dan maturasi skeleton yang retardasi, mengalami sedikit pengurangan IQ dan
skuele neuropsikologis lain. Tanpa pengobatan, bayi yang terkena menjadi cebol
dengan defisiensi mental.hormon tiroid penting untuk perkembangan otak normal
paa ulan-bulan awal pasca lahir; diagnosis biokimia harus dibuat segera dimulai
untuk mencegah kerusakan otak irreversible. Penangguhan diagnosis, pengobatan
yang tidak cukup, dan ketaatan yang jelek mengakibatkan berbagai tingkat
kerusakan otak. Bila mulainya hipotiroidisme terjadi setelah umur 2 tahun,
ramalan untuk perkembangan normal juah lebih baik walaupun diagnosis dan pengobatannya
terlambat menunjukan betapa pentingnya hormone tiroid untuk kecepatan
perkembangan otak bayi.
2.12 Komplikasi
Kardiak.
Seetiap pasien yang sudah menderita hipotiroidisme untuk waktu yang lama hampir
dapat dipastikan akan mengalami kenaikan kadar kolesterol, aterosklerosis dan
penyakit arteri koroner. Setelah sekian lama metabolism berlangsung subnormal
dan berbagai jarigan termasuk miokardium, memerlukan oksigen yang relative
sedikit, maka penurunan suplai darah dapat ditolerir tanpa terjadi gejala
penyakit arteri koroner yang nyata. Namun demikian, bila hormone tiroid
diberikan, maka kebutuhan oksigen akan meningkat tetapi pengangkutan oksigen
tidak dapat ditingkatkan kecuali atau sampai keadaan aterosklerosis diperbaiki.
Keadaan ini akan berlangsung sangat lambat. Timbulnya angina merupakan tanda
yang menunjukkan bhwa kebutuhan miokardium akan oksigen melampaui suplai
darahnya. Serangan angina atau aritimia dapat terjadi ketika terapi penggantian
tiroid dimulai, karena hormone tiroid akan meningkatkan efek katekolamin pada
system kardiovaskuler.
Iskemia atau
infark miokard dapat terjadi sebagai respon terhadap terapi pada penderita
hipotiroidisme yang berat dan sudah berlangsung lama atau pada penderita koma
miksedema.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Hipotiroidisme adalah penurunan
sekresi hormon kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi
kelenjar tiroid dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan horon-hormon
tiroid. (Rumahorbo,Hotma.1999).
Hipotiroidisme adalah suatu keadaan
dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon
tiroid terutama tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3). Kedua hormon ini
penting karena mereka ada di hampir setiap sel tubuh dan membantu dalam
mengatur metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Hipotiroid yang sangat
berat disebut miksedema. Hipotiroidisme terjadi karena penurunan sekresi hormon
kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi kelenjar tiroid
dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan hormon-hormon tiroid.(Akmal,
Mutaroh., Zely Indahaan.,dkk. 2010).
a.Fungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan aktivitas metabolik seluler,
sebagai hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik
seperti sistem kardiovaskuler dan regulasi hormon lain.
b.Diagnosis hipotiroidisme
mengacu pada hasil pemeriksaan TSH, FT4, TSI, dan FT3 berdasarkan
gejala klinis yang timbul.
c.Penatalaksanaan hipotiroidisme
meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan sintesis tiroid.
3.2 Saran
Setelah terselesainya penyusunan
makalah ini diharapkan pembaca dapat
mengetahui:
a.fungsi dari hormone tiroid.
b.mampu
menjelaskan tetang bagaimana mekanisme
kerja dari hormone tiroid.
c.megetahui bagaimana
patofisiologi dan penatalaksaan hipotyroid.
Langganan:
Postingan (Atom)